Auditoria Médico Hospitalar: uma ferramenta indispensável para o administrador do hospital

Os hospitais, há poucos anos, perceberam as vantagens de estruturar um setor responsável pela Auditoria Interna, especialmente no controle das cobranças.
Resoluções do CFM e Cofen impedem que os hospitais enviem cópia dos prontuários médicos para as operadoras, obrigando-as a enviar ao hospital uma equipe de auditores, usualmente médico e enfermeira, para verificar a autenticidade das cobranças realizadas pelo atendimento aos seus clientes. Obriga o hospital, por sua vez, a oferecer condições adequadas para estas equipes, como local e disponibilidade de toda a documentação necessária, não apenas o prontuário como notas de débito e outros documentos utilizados pelo faturamento do hospital. Ora, as dúvidas freqüentemente levantadas pelos auditores das operadoras, por ocasião de seu trabalho, merecem imediata resposta, caso contrário o faturamento fica pendente e o pagamento da conta postergado, o que não interessa a nenhum hospital.
A prática, que poucos ainda utilizam, de fazer com que cada médico, enfermeira ou outro profissional responsável pelo atendimento ao paciente responda pela dúvida correspondente ao trabalho realizado, ocasiona duas situações: a primeira delas, mais comum, é a demora na resposta, pois em geral são profissionais que obedecem escala de trabalho, nem sempre coincidente com o momento da auditoria; a segunda, não menos importante, é a linguagem utilizada. Pasmem!, médico e enfermeiro auditores não falam o mesmo “idioma” de médico e enfermeiro assistenciais. Será possível? Sim, a auditoria de contas médico hospitalares, por definição, é a análise, à luz das boas práticas de assistência à saúde e dos contratos entre as partes envolvidas (paciente, médico, hospital e operadora de plano de saúde), do procedimento realizado, aferindo sua execução e garantindo que o pagamento seja justo e correto. Ora, a equipe assistencial sabe das boas práticas de assistência à saúde e sabe como realizar os procedimentos, mas desconhece contratos, tabelas de preços e formas de cobrança, portanto descuida das anotações em prontuário por não saber que delas sairá uma conta hospitalar. O prontuário tem uma importância vital, protege o médico quanto a eventual denúncia ou reclamação por parte do paciente e evita falhas no atendimento. Nenhum hospital pode almejar uma acreditação se não tiver os prontuários médicos organizados e corretamente preenchidos. Pelo desconhecimento dos contratos e tabelas, não sabe o que é cobrado ou de que maneira, assim sendo tem imensa dificuldade em entender alguns questionamentos. A decisão quanto a terceirizar esta atividade ou contratar equipe própria é de cada hospital, sendo o fator mais importante a necessidade da equipe de auditoria estar em perfeita sintonia com o faturamento do hospital e com as principais lideranças médicas e de enfermagem.

Diária Global - por Alceu Alves da Silva

AS Diárias Globais de Internação assumiram um espaço importante nas negociações. É uma forma de remuneração por serviços hospitalares que vem ganhando terreno com grandes resultados, apesar de ainda ser utilizada em baixa escala.
A sua reduzida utilização se deve a baixa capacidade de negociação fora das regras do modelo vigente, tanto por parte dos prestadores quantodas operadoras. Atualmente, as diárias globais de internação significam a precificação única de um conjunto de serviços hospitalares, compreendendo as diárias, os serviços de enfermagem, a utilização de equipamentos, a gasoterapia, honorários médicos em áreas fechadas e taxas diversas, independentemente da patologia apresentada pelo paciente. Os demais itens da conta hospitalar, medicamentos, materiais médico hospitalares,órteses e próteses, serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento e outros, permanecem sendo cobrados pela conta aberta. A adoção da diária global de internação cria vantagens importantes no processo de elaboração e conferência da conta hospitalar, reduzindo custos e dando maior agilidade.
Da parte das Operadoras há uma enorme facilidade na conferência das contas e uma redução significativa dos custos fixos envolvidos nesse processo. A diária global de internação contribui ainda para uma redução considerável no índice de glosas, uma vez que parcela importante dos itens objetos desta ação, agora, está globalizada em um valor único. Outro notável benefício é a facilidade na elaboração dos orçamentos, tanto para quem paga como para quem recebe. Na linha das diárias globais de internação seguem as diárias globais de CTI,as taxas globais de centro cirúrgico, centro obstétrico e hemodinâmica. As consultas globais, incluindo procedimentos de consultório e os exames de diagnóstico e tratamento. O atendimento de emergência global, entre outras. Some-se aqui, rigorosamente, as mesmas vantagens já atribuídas às diárias globaisde internação.

Atividades do enfermeiro auditor conforme resolução 266/2001 - COFEN

I- É da competência privativa do Enfermeiro Auditor no Exercício de suas atividades:
· Organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria de Enfermagem.
II- Quanto integrante de equipe de Auditoria em Saúde:
a) Atuar no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde;
b) Atuar na elaboração, execução e avaliação dos planos assistênciais de saúde;
c) Atuar na elaboração de medidas de prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados aos pacientes durante a assistência de enfermagem;
d) Atuar na construção de programas e atividades que visem a assistência integral à saúde individual e de grupos específicos, particularmente daqueles prioritários e de alto risco;
e) Atuar na elaboração de programas e atividades da educação sanitária, visando a melhoria da saúde do indivíduo, da família e da população em geral;
f) Atuar na elaboração de Contratos e Adendos que dizem respeito à assistência de Enfermagem e de competência do mesmo;
g) Atuar em bancas examinadoras, em matérias específicas de Enfermagem, nos concursos para provimentos de cargo ou contratação de Enfermeiro ou pessoal Técnico de Enfermagem, em especial Enfermeiro Auditor, bem como de provas e títulos de especialização em Auditoria de Enfermagem, devendo possuir o título de Especialização em Auditoria de Enfermagem;
h) Atuar em todas as atividades de competência do Enfermeiro e Enfermeiro Auditor, de conformidade com o previsto nas Leis do Exercício da Enfermagem e Legislação pertinente;
i) O Enfermeiro Auditor deverá estar regularmente inscrito no COREN da jurisdição onde presta serviço, bem como ter seu título registrado, conforme dispõe a Resolução COFEN Nº 261/2001;
j) O Enfermeiro Auditor, quando da constituição de Empresa Prestadora de Serviço de Auditoria e afins, deverá registrá-la no COREN da jurisdição onde se estabelece e se identificar no COREN da jurisdição fora do seu Foro de origem, quando na prestação de serviço;
k) O Enfermeiro Auditor, em sua função, deverá identificar-se fazendo constar o número de registro no COREN sem, contudo, interferir nos registros do prontuário do paciente;
l) O Enfermeiro Auditor, segundo a autonomia legal conferida pela Lei e Decretos que tratam do Exercício Profissional de Enfermagem, para exercer sua função não depende da presença de outro profissional;
m) O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem depender de prévia autorização por parte de outro membro auditor, Enfermeiro, ou multiprofissional;
n) O Enfermeiro Auditor para desempenhar corretamente seu papel, tem o direito de acessar os contratos e adendos pertinentes à Instituição a ser auditada;
o) O Enfermeiro Auditor, para executar suas funções de Auditoria, tem o direito de acesso ao prontuário do paciente e toda documentação que se fizer necessário;
p) O Enfermeiro Auditor, no cumprimento de sua função, tem o direito de visitar/entrevistar o paciente, com o objetivo de constatar a satisfação do mesmo com o serviço de Enfermagem prestado, bem como a qualidade. Se necessário acompanhar os procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dúvidas que possam interferir no seu relatório.
III- Considerando a interface do serviço de Enfermagem com os diversos serviços, fica livre a conferência da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o prejuízo relativo à assistência de Enfermagem, devendo o Enfermeiro Auditor registrar em relatório tal fato e sinalizar aos seus pares auditores, pertinentes à área específica, descaracterizando sua omissão.
IV- O Enfermeiro Auditor, no exercício de sua função, tem o direito de solicitar esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros, com fim de se coibir interpretação equivocada que possa gerar glosas/desconformidades, infundadas.
V- O Enfermeiro, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal.
Havendo identificação de indícios de irregularidades no atendimento do cliente, cuja comprovação necessite de análise do prontuário do paciente, é permitida a retirada de cópias exclusivamente para fins de instrução de auditoria.
VI- O Enfermeiro Auditor, quando no exercício de suas funções, deve ter visão holística, como qualidade de gestão, qualidade de assistência e quântico-econômico-financeiro, tendo sempre em vista o bem estar do ser humano enquanto paciente/cliente.
VII- Sob o Prisma Ético.
a) O Enfermeiro Auditor, no exercício de sua função, deve fazê-lo com clareza, lisura, sempre fundamentado em princípios Constitucional, Legal, Técnico e Ético;
b) O Enfermeiro Auditor, como educador, deverá participar da interação interdisciplinar e multiprofissional, contribuindo para o bom entendimento e desenvolvimento da Auditoria de Enfermagem, e Auditoria em Geral, contudo, sem delegar ou repassar o que é privativo do Enfermeiro Auditor;
c) O Enfermeiro Auditor, quando integrante de equipe multiprofissional, deve preservar sua autonomia, liberdade de trabalho, o sigilo profissional, bem como respeitar autonomia, liberdade de trabalho dos membros da equipe, respeitando a privacidade, o sigilo profissional, salvo os casos previstos em lei, que objetive a garantia do bem estar do ser humano e a preservação da vida;.d) O Enfermeiro Auditor, quando em sua função, deve sempre respeitar os princípios Profissionais, Legais e Éticos no cumprimento com o seu dever;
e) A Competência do Enfermeiro Auditor abrange todos os níveis onde há a presença da atuação de Profissionais de Enfermagem;
VIII- Havendo registro no Conselho Federal de Enfermagem de Sociedade de Auditoria em Enfermagem de caráter Nacional, as demais Organizações Regionais deverão seguir o princípio Estatutário e Regimental da Sociedade Nacional.
IX- Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho Federal de Enfermagem.

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O espaço aqui destinado é para postagens de experiências em auditoria de enfermagem, e conteúdos importantes para subsidiar ações em auditoria.