Auditoria Médico Hospitalar: uma ferramenta indispensável para o administrador do hospital

Os hospitais, há poucos anos, perceberam as vantagens de estruturar um setor responsável pela Auditoria Interna, especialmente no controle das cobranças.
Resoluções do CFM e Cofen impedem que os hospitais enviem cópia dos prontuários médicos para as operadoras, obrigando-as a enviar ao hospital uma equipe de auditores, usualmente médico e enfermeira, para verificar a autenticidade das cobranças realizadas pelo atendimento aos seus clientes. Obriga o hospital, por sua vez, a oferecer condições adequadas para estas equipes, como local e disponibilidade de toda a documentação necessária, não apenas o prontuário como notas de débito e outros documentos utilizados pelo faturamento do hospital. Ora, as dúvidas freqüentemente levantadas pelos auditores das operadoras, por ocasião de seu trabalho, merecem imediata resposta, caso contrário o faturamento fica pendente e o pagamento da conta postergado, o que não interessa a nenhum hospital.
A prática, que poucos ainda utilizam, de fazer com que cada médico, enfermeira ou outro profissional responsável pelo atendimento ao paciente responda pela dúvida correspondente ao trabalho realizado, ocasiona duas situações: a primeira delas, mais comum, é a demora na resposta, pois em geral são profissionais que obedecem escala de trabalho, nem sempre coincidente com o momento da auditoria; a segunda, não menos importante, é a linguagem utilizada. Pasmem!, médico e enfermeiro auditores não falam o mesmo “idioma” de médico e enfermeiro assistenciais. Será possível? Sim, a auditoria de contas médico hospitalares, por definição, é a análise, à luz das boas práticas de assistência à saúde e dos contratos entre as partes envolvidas (paciente, médico, hospital e operadora de plano de saúde), do procedimento realizado, aferindo sua execução e garantindo que o pagamento seja justo e correto. Ora, a equipe assistencial sabe das boas práticas de assistência à saúde e sabe como realizar os procedimentos, mas desconhece contratos, tabelas de preços e formas de cobrança, portanto descuida das anotações em prontuário por não saber que delas sairá uma conta hospitalar. O prontuário tem uma importância vital, protege o médico quanto a eventual denúncia ou reclamação por parte do paciente e evita falhas no atendimento. Nenhum hospital pode almejar uma acreditação se não tiver os prontuários médicos organizados e corretamente preenchidos. Pelo desconhecimento dos contratos e tabelas, não sabe o que é cobrado ou de que maneira, assim sendo tem imensa dificuldade em entender alguns questionamentos. A decisão quanto a terceirizar esta atividade ou contratar equipe própria é de cada hospital, sendo o fator mais importante a necessidade da equipe de auditoria estar em perfeita sintonia com o faturamento do hospital e com as principais lideranças médicas e de enfermagem.